HÆNDELSESRAPPORT / SKEMA
til patient eller pårørende ved utilsigtede hændelser

Hvor på Tandlægeskolen skete hændelsen? Vælg Klinik/Sektion
Dato for hændelsen: Skriv dato her	Tidspkt. for hændelsen kl.: Skriv tidspkt. her
Patientoplysninger: Skriv navn her: Journalnummer (fremgår af indkaldelsesbrev):
Hvad skete der? En beskrivelse af hvad der skete før /under /efter hændelsen
En beskrivelse af de følger, som hændelsen havde eller kunne have haft: Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Hvad mener du var årsagen/årsagerne til hændelsen? Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Øvrige kommentarer- Angiv evt. dine forslag til, hvordan man kan forebygge en tilsvarende hændelse Skriv dine forslag her
Kontaktoplysninger på den som laver registreringen (patient eller pårørende): Hvis vi gerne må kontakte dig for at få yderligere oplysninger om hændelsen, vil vi bede dig skrive dine kontaktoplys-ninger her. Det er ikke sikkert, at du bliver kontaktet af vores oversygeplejerske, men under alle omstændigheder vil hændelsen blive brugt til læring. Kontaktoplysningerne bruges kun til, at oversygeplejersken kan indhente eventuelle supplerende oplysninger om hændelsen og omstændighederne omkring den. Kontaktoplysningerne vil ikke blive videregivet.
Navn: Skriv dit navn her	Tlf.: Skriv dit tlf. nr. her	Mail: Skriv din mail-adr. her

Hændelsesrapporten sendes til UTH-Koordinator oversygeplejerske Helle Leegård uth@dent.au.dk. eller Tandlægeskolen att. Helle Leegård Vennelyst Boulevard 9, 8000 Aarhus C