Tandlægeskolen

Vennelyst Boulevard 9

8000 Aarhus C

Henvisning til Tandlægeskolen, Aarhus

PATIENTOPLYSNINGER	CPR-nr. Tast her	Mobiltelefon: Tast her Evt. fastnet.: Tast her
Fornavn: Tast her	E-mail: Tast her
Efternavn: Tast her	For børn, angiv venligst forældres navn: Tast her
Adresse: Tast her	Røntgenbilleder medsendes: Ja ☐ Nej ☐
Postnr.: Tast her	By: Tast her	Tidligere behandlet på Institut for Odontologi og Oral Sundhed: Ja ☐ Nej ☐ Evt. journalnummer: Tast her

Henvisning til:	Sæt X	Telefonnr. / Sekretær
Endodonti (rodbehandling)	☐	8716 7432 / Dorthe Ravn Vilhelmsen
Fællesklinikken (Caries og Protetik)	☐	8716 7438 / Anette Mouritsen
Kirurgi & Oral Patologi	☐	8716 8076 / Tina K. Nielsen
Orofacial Smerte og Kæbefunktion	☐	8716 8102 / Hanne Langgaard
Ortodonti (Tandregulering)	☐	9350 8087 / Mariann Andersen
Parodontologi	☐	8716 7424 / Sussi Bebe Eriksen
Pædodonti	☐	8716 7411 / Grethe Villadsen
Radiologi (Se speciel henvisningsblanket)	8716 7432 / Dorthe Ravn Vilhelmsen
Rheuma (Gigtafdeling)	☐	8716 8114 / Signe Agerbæk

Henvisningsårsag: Tast her

Subjektive, objektive og radiologiske fund samt evt. tidligere behandling: Tast her Diagnoser/tentative diagnoser: Tast her

Såfremt behandlingen ikke er egnet til at blive foretaget af tandlægestuderende ønskes: ☐ Patienten tilbudt behandling af behandlingstandlæge/specialtandlæge mod egenbetaling, hvis muligt for sektionen ☐ Patienten tilbagehenvist

Henvisende læge/tandlæge – navn, adresse, telefon og CVR-nr.	Dato: Klik her
Tast navn mv. her CVR-nr.: Tast her	Henvisers ”sikker post” e-mail-adresse: Tast her

Tandlægeskolens sikker post: sikkerpost.patientdata@odont.au.dk Der kan kun sendes sikker post, hvis både afsender og
modtager bruger funktionen ”sikker post”. Du kan også sende via EDI-portalen (søg på tlf. 87167400) eller som alm. brevpost.
Bemærk: I henhold til Persondataloven er det ikke længere lovligt at sende personfølsomme data via almindelig e-mail.
Det kan i nogle tilfælde forkorte ekspeditionstiden, hvis journalkopi og tidligere røntgenbilleder vedhæftes/medsendes.